Logo: Aktionstag gegen den Schmerz

Heute findet zum neunten Mal der „Aktionstag gegen den Schmerz“ statt, ausgerufen von der Deutschen Schmerzgesellschaft. Wie in jedem Jahr fällt er auf den ersten Dienstag im Juni, 2020 unter dem Motto „Bewusstsein schaffen“.

Bild: Deutsche Schmerzgesellschaft

Vor allem chronische, also ständige Schmerzen sollen stärker ins Bewusstsein der Öffentlichkeit getragen werden, denn: Allein in Deutschland leiden mehrere Millionen Menschen an bleibenden Schmerzen – und die Hälfte davon wird medizinisch nicht optimal betreut und leidet unnötig. Auch bei Krebspatienten können die Behandlung oder Erkrankung verschiedene Arten von Schmerz verursachen. Umso wichtiger ist daher, Patienten wie Ärzten die vielfältigen Möglichkeiten von Schmerztherapien aufzuzeigen.

Jeder Mensch hat das Recht auf eine angemessene Schmerztherapie.

Eines der häufigsten Begleitsymptome von Krebs ist der Schmerz, verursacht durch den Tumor oder die Krebsbehandlung. Hier sollte eine langfristige und effiziente Schmerzbehandlung zum Einsatz kommen, die dem Patienten einen halbwegs normalen Alltag bei einer guten Lebensqualität und geringen Nebenwirkungen ermöglicht. Die klassischen Therapieansätze mit Opioiden und anderen Medikamenten sind oft nicht ausreichend wirksam (z.B. bei Nervenschmerzen) oder führen beim Patienten zu einer Einschränkung der Lebensqualität durch massive Nebenwirkungen. In diesen Fällen sollte der Patient mit dem Arzt über alternative Behandlungsmöglichkeiten sprechen – die intrathekale Schmerztherapie stellt eine Option dar.

Nozizeptive, neuropathische Schmerzen oder beides?

Nozizeptiven Schmerzen liegt meist eine Verletzung von Körpergewebe zugrunde (Haut, innere Organe, Bindegewebe, Muskeln, Knochen und Gelenke). Tumorpatienten leiden sehr häufig unter nozizeptiven Schmerzen, z.B. wenn der Tumor wächst, in das umliegende Gewebe dringt und dort zu Reizungen oder Entzündungen führt. Nozizeptive Schmerzen werden als dumpf, brennend, pochend oder stechend empfunden. Meist sind bei nozizeptiven Schmerzen Opioide und Nicht-Opiode (z.B. entzündungshemmende Substanzen) und/oder Antikonvulsiva (Epilepsie-Medikamente) gut wirksam.

Körperansicht mit nozizeptiven Schmerzen
Nozizeptiver Schmerz

Neuropathische Schmerzen entstehen nach einer Schädigung von sensiblen empfindungsleitenden Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem. Bei Tumorpatienten treten neuropathische Schmerzen u.a. auf, wenn ein Tumor oder Metastasen das umliegende Nervengewebe komprimieren oder schädigen. Auch nach einer chirurgischen Entfernung von Brustgewebe ebenso wie durch eine Chemotherapie ausgelöst, können neuropathische Schmerzen entstehen, da oft nicht nur krankhaftes Gewebe entfernt bzw. beschädigt wird, sondern auch die anliegenden Nervenzellen und deren Funktion.

Meist werden neuropathische Schmerzen als stechend, brennend oder kribbelnd wahrgenommen oder als Gefühl eines elektrischen Schlages beschrieben. Unter bestimmten Bedingungen können chronische neuropathische Schmerzen mit Opioiden behandelt werden [1], jedoch gelten sie als Mittel der zweiten bis dritten Wahl. Auch ist ihr langfristiger Gebrauch bei nicht tumorbedingten Schmerzen umstritten [2]. Nebenwirkungen und Toleranzentwicklung können die Anwendung in der Praxis limitieren. Chronische neuropathische tumorbedingte Schmerzen sind oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Für eine optimale Schmerzbehandlung sind, neben der Opioid-Schmerzlinderung, andere Behandlungsstrategien erforderlich [3], insbesondere, wenn Patienten stetig ansteigende Opioiddosierungen benötigen oder eine Opioid-basierte Therapie tumorbedingter Schmerzen nicht mehr wirksam die Schmerzen in den Griff bekommt. Hier müssen alternative Optionen für die Schmerztherapie in Betracht gezogen werden [4, 5], bei denen durch gezielte Eingriffe an bestimmten Nervenzellen die Schmerzempfindung unterbrochen wird (sog. interventionelle Methoden).

Nervenzellen
Nervenzellen

Der sog. „Mixed Pain“ (nozizeptiver und neuropathischer Schmerz) ist bei Tumorerkrankungen sehr häufig (65 % der Krebspatienten) [6]. Ein gemischter Schmerz entsteht z.B., wenn sich ein Tumor in umliegendes Gewebe ausdehnt und hier zu Reizungen (nozizeptiv) und eine Chemotherapie beim Patienten gleichzeitig zu einer Neuropathie (Störung von Nerven) führt. Hier muss ein komplexes Therapieschema Anwendung finden, welches gleichermaßen für beide Schmerztypologien wirksam ist.

Infografik: Gemischte Schmerzen aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen
Gemischter Schmerz

Was ist eine intrathekale Analgesie (ITA) / rückenmarksnahe Schmerztherapie?

Bei der ITA erfolgt eine dauerhafte Schmerztherapie mit Schmerzmedikamenten über einen Katheter direkt im sog. Intrathekalraum des Rückenmarks. Dieser Intrathekalkatheter wird mit einem subkutanem Port (Kathetersystem unter der Haut) oder einer Pumpe innerhalb des Körpers verbunden oder nach außen abgeleitet und mit einer externen Pumpe verbunden. Es handelt sich um einen relativ kleinen Eingriff, der von einem erfahrenen Spezialisten routinemäßig durchgeführt wird. Das geringe Gewicht des subkutanen Ports und ein angenehmer Tragekomfort unter der Haut erlauben Wohlbefinden des Patienten. Eine implantierte Pumpe mit größerer Medikamentenvorratskammer resultiert in längeren Befüllungsintervallen und größerer Mobilität.

Das Pumpenreservoir wird in regelmäßigen Abständen schmerzarm durch die Haut mit Medikamenten befüllt und gibt diese sehr gezielt rückenmarksnah in den sog. Intrathekalraum ab. Hier unterbricht das Medikament die Weiterleitung des Schmerzsignals, indem bestimmte, für die Schmerzweiterleitung verantwortliche Nerventeile (Rezeptoren) durch das Medikament blockiert werden. Dadurch kommt es zu einer Schmerzreduzierung bzw. -hemmung. Die Dosierung kann sehr fein auf die individuellen Patientenbedürfnisse eingestellt werden.

Der sog. „Mixed Pain“ (nozizeptiver und neuropathischer Schmerz) ist bei Tumorerkrankungen sehr häufig (65 % der Krebspatienten) [6].  Ein gemischter Schmerz entsteht z.B., wenn sich ein Tumor in umliegendes Gewebe ausdehnt und hier zu Reizungen (nozizeptiv) und eine Chemotherapie beim Patienten gleichzeitig zu einer Neuropathie (Störung von Nerven) führt. Hier muss ein komplexes Therapieschema Anwendung finden, welches gleichermaßen für beide Schmerztypologien wirksam ist.

Rückenmarksnahe Schmerztherapie über eine implantierte Medikamentenpumpe
Rückenmarksnahe Schmerztherapie über eine implantierte Medikamentenpumpe

Warum ist die intrathekale Analgesie nicht nur das Mittel der letzten Wahl?

Der Vorteil der ITA besteht darin, dass die Dosierung wesentlich geringer gewählt werden kann, als bei anderen Therapieformen (z.B. orale Therapie über Tabletten oder über die Haut durch Pflaster). Das intrathekal verabreichte Medikament wirkt genau dort, wo es seine Wirkung entfalten soll. Es muss nicht erst über Umwege im Körper zum Wirkort gelangen. Durch die geringeren Dosierungen des Wirkstoffs können Nebenwirkungen minimiert und gleichzeitig die Schmerzlinderung maximiert werden.

Neben Opioiden ist für die intrathekale Schmerztherapie ein Vertreter aus der Gruppe der Conotoxine zugelassen. Damit ist eine sehr potente, nicht-opioide alternative Medikation zur Befüllung der Pumpe verfügbar, welche sowohl bei nozizeptiven als auch bei neuropathischen und gemischten Schmerzen gleichzeitig sehr effektiv ist [7].

Die Behandlung krebsbedingter Schmerzen hat sich von der Kurzzeit-Analgesie zur langfristigen Behandlung chronischer Schmerzen verlagert, insbesondere aufgrund verbesserter Krebstherapien und einer daraus resultierenden längeren Lebenserwartung. Daher können Alternativen zu oralen und systemischen Analgetika, wie die intrathekale Therapie, für Patienten mit krebsbedingten Schmerzen von Vorteil sein [8]. Hier ist die nicht-opioide intrathekale Therapie das Mittel der ersten Wahl [7].

Fazit und Ausblick:

Die intrathekale Schmerztherapie wird nach dem aktuellen Stand der Forschung daher längst nicht mehr als letzte Option bei der Schmerztherapie angesehen. Im Rahmen einer umfassenden Schmerztherapie ist bei onkologischen Patienten die intrathekale Schmerztherapie in jedem Schmerzstadium eine wirkungsvolle Ergänzung oder Alternative zur herkömmlichen Schmerztherapie. Hauptvorteil ist die Möglichkeit einer komplexen, adäquaten Schmerzkontrolle, wodurch eine deutlich bessere Lebensqualität erreicht werden kann [5, 9].

Quellen

  1. McNicol, E.D., A. Midbari, and E. Eisenberg, Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2013(8): p. Cd006146.
  2. Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS), w.a.o.
  3. Bennett, M.I., et al., Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain, 2012. 153(2): p. 359-65.
  4. de la Calle Gil, A.B., et al., Intrathecal Ziconotide and Morphine for Pain Relief: A Case Series of Eight Patients with Refractory Cancer Pain, Including Five Cases of Neuropathic Pain. Neurol Ther, 2015. 4(2): p. 159-68.
  5. Dupoiron, D., Intrathecal therapy for pain in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care, 2019. 13(2): p. 75-80.
  6. https://www.allgemeinarzt-online.de/archiv/a/tumorschmerzen-nsar-opioide-und-mehr-1854014.
  7. Deer, T.R., et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines. Neuromodulation, 2017. 20(2): p. 96-132.
  8. Bruel, B.M. and A.W. Burton, Intrathecal Therapy for Cancer-Related Pain. Pain Med, 2016. 17(12): p. 2404-2421.
  9. Carvajal, G., et al., Intrathecal Drug Delivery Systems for Refractory Pancreatic Cancer Pain: Observational Follow-up Study Over an 11-Year Period in a Comprehensive Cancer Center. Anesth Analg, 2018. 126(6): p. 2038-2046.